A.M.I. - Associazione Mountain Bike Italia
 Modulo di Affiliazione o Modifica dati Soci DIPLOMATI

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Qualifica Diplomato:

Accompagnatore di mtb

Maestro di mtb

 Nome:

 Cognome:

 nato/a a:

 Data di nascita gg.mm.aaaa:
Dato indispensabile per l'assicurazione

 Luogo di Residenza:

 Sigla Provincia:

 Indirizzo - Via:

 Nr. civico:          

 C.A.P.          

 Telefono Cellulare:

 Nr. Telefono  fisso:
      

 fax:

Indirizzo  Internet

 Indirizzo e-mail:

Indicare la causale:

Nuova Iscrizione come Socio
Rinnovo Affiliazione annuale
Modifica dati Socio già Iscritto

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Versamento quota associativa:

  • Intestazione per il versamento:
    Agenzia 02434 URBINO PUCCINOTTI Il conto corrente di corrispondenza CONTO CORRENTE ORDINARIO - IMPRESE -N 000101814833      BIC agenzia  UNCRITM1Q34 avente coordinate bancarie: IBAN: IT84H0200868703000101814833
    indicando nella causale di versamento "NOME+COGNOME+Pagamento quota associativa <specificare anno> ".

    Inviare copia del pagamento via fax al nr. +39 059 59 61 740 o ppure scannerizzare il documento e inviarlo a : amiservice@amibike.it

    --------------------------------------------------------------------------------

Indicare nella causale del versamento: Affiliazione come Socio Diplomato

A T T E N Z I O N E :
Se non sei in possesso della certificazione Uisp alla quota di affiliazione annuale devi aggiungere la quota di certificazione UISP, altrimenti la procedura non verrà completata!

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SI    NO