Nome:

 Cognome:

 nato/a a:

 Data di nascita gg.mm.aaaa:

Dato indispensabile per l'assicurazione

 Luogo di Residenza:

 Sigla Provincia:

 Indirizzo - Via:

 Nr. civico:          

 C.A.P.          

 Telefono Cellulare:

 Nr. Telefono  fisso:
     

 fax:

Indirizzo  Internet

 Indirizzo e-mail:

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Versamento quota associativa:

Indicare nella causale del versamento: Affiliazione come Socio

A T T E N Z I O N E :

Se sottoscrivi la formula come socio ORDINARIO devi inviarci via fax anche copia di un certificato medico di sana e robusta costituzione, altrimenti non potrai partecipare a manifestazioni sportive e competizioni come cicloamatore

Se sottoscrivi la formula come socio ATLETA devi inviarci via fax anche copia della visita sportiva che attesti l'abilitazione
alla pratica agonistica altrimenti non potrai partecipare a competizioni come atleta agonista

Il tesseramento non proseguirà il suo corso in mancanza della documentazione sopra citata.

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N.B: verificare la leggibilità dei dati compilati prima di inviarlo.
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